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Formulaire de demande de rachat de crédits

Civilité	M. Mme Mlle
Nom
Prénom
Date de naissance	exemple : 06/09/71
Nationalité
Adresse
Téléphone personnel	exemple : 04 50 50 50 50
Téléphone portable	facultatif
Autre téléphone	facultatif
E-mail	exemple : andre.martin@societe.com

Votre situation familiale

Situation de famille	Célibataire Marié(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf(ve)
Nombre d'enfants
Revenus mensuels d'allocations familiales (€uros)	exemple : 500

Si vous êtes mariés ou en concubinage

Revenus du demandeur

Salaire mensuel (€uros)	exemple : 2000
Votre profession
Type de contrat	CDI CDD Intérimaire Stagiaire Fonctionnaire
Ancienneté dans votre société actuelle (années)	exemple : 5
Autres revenus	Pension invalidité Pension alimentaire Immobilier Autre
Montant de vos autres revenus (€uros)

Revenus du conjoint si vous êtes marié ou en concubinage

Salaire mensuel (€uros)	exemple : 2000
Profession
Type de contrat	CDI CDD Intérimaire Stagiaire Fonctionnaire
Ancienneté dans sa société actuelle (années)	exemple : 5
Autres revenus	Pension invalidité Pension alimentaire Immobilier Autre
Montant de ses autres revenus (€uros)

Votre habitation actuelle

Type
Ancienneté dans cette habitation (années)	exemple : 3

Informations complémentaires

Disposez-vous d'un Plan d'Epargne Entreprise

Oui Non

Si vous êtes propriétaire

Mensualité de votre prêt immobilier (€uros)
Valeur de votre habitation (€uros)
Capital restant du crédit immobilier (€uros)
Mensualités totales de vos autres crédits (€uros)
Capitaux restants dûs de ces crédits (€uros)
Autres charges mensuelles (€uros)
Merci de préciser à quoi elles correspondent

Si vous êtes locataire

Montant de votre loyer mensuel (€uros)
Mensualités totales de vos crédits (€uros)
Capitaux restants dûs de ces crédits (€uros)
Autres charges mensuelles (€uros)
Merci de préciser à quoi elles correspondent

Commentaires éventuels

Trésorerie supplémentaire demandée (€uros)
Autres projets (€uros)
Commentaires divers

Taux réduits, Services compris